Entre pacientes criticamente doentes em choque séptico, a terapia com baixa hidrocortisona de dose melhora a sobrevivência. A hidrocortisona de linha inferior apressa a reversão do choque, mas não confere um benefício de sobrevivência entre pacientes com choque séptico. Principais pontos Os estudos anteriores, como o menor Annane Trial (2002), sugeriram um benefício de sobrevivência associado à administração de hidrocortisona e fludrocortisona em pacientes com choque séptico e insuficiência adrenal relativa (aumento de cortisol lt9 mcgdL após teste de estimulação com ACTH). Como resultado, os corticosteróides permaneceram padrão de cuidados durante décadas entre esses pacientes. Estudos subseqüentes falharam em duplicar os benefícios observados no Teste Annane e até sugeriram danos relacionados à infecção associados ao uso rotineiro de corticosteróides. Assim, o papel dos corticosteróides no choque séptico permaneceu obscuro. O teste de Terapia de Corticosteróide de Choque Séptico (CORTICUS) randomizou 499 pacientes com choque séptico para receber hidrocortisona ou placebo. Antes do tratamento, todos os pacientes receberam um teste de estimulação de ACTH e foram classificados como respondedores (aumento de cortisol gt9 mcgdL) ou não respondedores (aumento de cortisol de 9 mcgdL). Em contraste com o Annane Trial, CORTICUS demonstrou que a hidrocortisona não melhora a sobrevida em pacientes com choque séptico, independentemente da resposta à ACTH. Embora não houvesse benefício de sobrevivência, a hidrocortisona conferiu uma inversão de choque mais rápida em todos os subgrupos estudados. Os resultados dos estudos revelaram um contraste acentuado com os menores, mas bem projetados, Annane Trial. Essas diferenças provavelmente são devidas a 1), a população de Annane Trials geralmente está sendo mais criticamente enferma na entrada no estudo, 2) tendo uma taxa de mortalidade marcadamente maior no grupo placebo e 3) inscrição ocorrendo dentro de 8 horas (contra 72 horas em CORTICUS) . Embora o Annane Trial tenha usado a hidrocortisona mais a pura florrrocortisona mineralocorticóide (enquanto a CORTICUS usou hidrocortisona isolada), a adição de fludrocortisona provavelmente não teve efeito significativo dado que as doses de hidrocortisona de 200 mg ativam o receptor de mineralocorticóides. Além disso, um estudo subsequente de 2017 por Boonen et al. 1 questionou nossa compreensão atual do metabolismo de esteróides durante a doença crítica, pois eles encontraram uma redução de mediadores da degradação de cortisol em pacientes com UTI. Como tal, as medidas convencionais do plasma do hormônio podem ser imprecisas. Em geral, a utilidade dos esteróides em pacientes com choque séptico permanece controversa. 2 Com base em CORTICUS e outros estudos selecionados, os corticosteróides não devem ser rotineiramente utilizados em pacientes adultos com choque séptico. No entanto, pode haver um benefício entre os pacientes selecionados. Diretrizes Sobrevivendo à Sepsis Campanha Sepsis severa e choque séptico (2017, adaptado) 3 Se a ressuscitação e a terapia vasopressora adequadas podem restaurar a hemodinâmica, sugerir contra a utilização de hidrocortisona IV (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência). Se acima não for possível, sugere hidrocortisona 200 mg IV Qday (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência) Ensaio multicêntrico, duplamente cego, paralelo, aleatorizado, controlado por placebo N499 Hydrocortisone (n251) Placebo (n248) Acompanhamento médio: 28 dias Critérios de inclusão populacional Pacientes com 18 anos ou mais Todos os pacientes hospitalizados em ICU Choque séptico antes de 72h (definido pela PA sistólica 90 apesar da substituição adequada do fluido ou necessidade de vasopressores gt1h) e hipoperfusão ou disfunção orgânica atribuível à sepsis Critérios de exclusão Subjacente a doença com mau prognóstico Esperança de vida lt 24h Imunossupressão Tratamento com longo prazo Corticosteróides nos últimos 6 meses ou corticosteróides de curta duração nas últimas 4 semanas Características de linha de base do grupo da hidrocortisona Demografia: idade 63 anos, sexo feminino 34, raça branca 94 PMH: HTN 35, CAD 15, HF 4, DPOC 11, câncer 19, DM 20, CRF 9 Tipo de entrada: Médico 32, cirurgia de emergência 55 Cirurgia eletiva 12 Intervenções Atribuídas aleatoriamente para um grupo: hidrocortisona - Hidrocortisona 50 mg IV foram administrados q6h por 5 dias, q12h por 3 dias, q24 por 3 dias, depois pararam Placebo - Administrados com a mesma freqüência acima de sessenta minutos antes da administração De estudo, um teste de estimulação de ACTH de alta dose (250mcg) foi realizado em todos os pacientes. Os pacientes foram classificados como responsivos (aumento de cortisol gt9 mcgdL gt248 nmolL) ou não responsivos a ACTH (aumento de cortisol 9 mcgdL 248 nmolL) As comparações são hidrocortisona Versus placebo. Resultados primários Mortalidade de 28 dias 34 vs. 32 (P0,51) Resultados secundários Reversão do choque 76 vs. 70,4 (P0,41) Tempo de reversão do choque 3,3 vs. 5,8 dias (Plt0,001) Outros resultados não foram estatisticamente diferentes : Duração da permanência, reversão da falha orgânica, taxas de infecção nova, hipernatremia, hiperglicemia. Análise de subgrupos Resposta à corticotropina Mortalidade de 28 dias 39 vs. 36 (P0.69) Reversão do choque 94,7 vs. 76,5 (P0,13) Tempo de reversão do choque 2,8 vs. 5,8 dias (Plt0,001) Não responsivo à corticotropina Mortalidade de 28 dias 29 vs. 29 (P1.00) Reversão do choque 79.7 vs. 74.2 (P0.18) Tempo de reversão do choque 3.9 vs. 6.0 dias (P0.06) Mortalidade de 28 dias Etomidato: 45 vs. 40 (P não relatado) Não etomidato: 31 vs. 29 (P0,03) Não reagentes Etomidato 60 versus não etomidato 43 (P0.004) Eventos adversos Nova sepsis ou choque séptico OU 1,37 95 CI 1,05-1,79 NNH 26 Novo choque 6 vs 2 (OR 2,78 95 CI 1,02-7,58 NNH 25) Hiperglicemia 85 vs. 72 (OR 1,18 95 CI 1,07-1,31 NNH 8) Hipernatremia 29 vs. 18 (OU 1,59 95 IC 1,13-2,22 NNH 9) Críticas Crítica provável Pouco capacitado, não calculou o cálculo que requer inscrição de 800. Os autores observam que não realizaram análises neuromusculares específicas para testar o desenvolvimento da miopatia entre os indivíduos. Faltam 12 pacientes da análise ITT. A população de pacientes era menos doente do que os pacientes incluídos em ensaios prévios de corticosteróides em estado de choque. A análise pós-hoc mostrou antibióticos apropriados em 72 vs. 78, resultados relatados como NSS, isso significa que um quarto dos pacientes não recebeu antibióticos apropriados. 4 Os critérios de inclusão de 72 horas podem ter perdido a ótima janela de oportunidade. Apoiado pela Comissão Europeia, a Sociedade Europeia de Medicina de Terapia Intensiva, a Rede Europeia de Pesquisa em Cuidados Críticos, o International Sepsis Forum e a Fundação Gorham. A Roche Diagnostics forneceu o imunoensaio Elecsys cortisol. Leitura adicional Boonen E et al. Redução do metabolismo do cortisol durante a doença crítica. O novo jornal inglês de medicina. 2017368: 1477-1488. Editorial contemporânea Rhodes A, et al. Campanha de sobrevivência do Sepsis: diretrizes internacionais para o manejo da sepse e choque séptico: 2017. Medicina de cuidados críticos. 201745 (3) 1-67. NEJM Cartas para o EditorProf. Truman D. Óptica negra Magnetismo O olho Óptica eletro-laser e não linear Nano-Meso-Atômica-Física A lente acomodadora. Apresentação sobre o tema: Prof. Truman D. Óptica negra Magnetismo O olho Óptica eletro-laser e não linear Nano-Meso-Atômica-Física A lente acomodadora. Transcrição de apresentação: 1 Prof. Truman D. Óptica negra Magnetismo O olho Óptica eletro-laser e não linear Nano-Meso-Atômica-Física A lente acomodativa 3 150bilibros PirolliumPSS em sílica fundida Fez fev 2003 Desvio médio da altura 29,92nm Desvio de altura Rms 40.5nm Av altura 90.16nm 4 Criador Fringe Setup (VBS) divisor de feixe variável (APD) fotodiodo de avalanche (PBSC) cubo de divisão de feixe de polarização (TFP) polarizador de película fina (BS) divisor de feixe (M) espelho (2) placa de meia onda (F1) filtro de passagem alta de 850 nm (F2) (IR) bloqueio do filtro de vidro Scott (RS) (GTP) filtro de interferência Glan-Thompson (IF) filtro de interferência (PMT) tubo de fotomultiplicador Polarização não desejada RS TFP PBSC TFBS M (quartzo) HWP F1 Amostra Quartz IF GTP APD (quartzo) VBS F2 Referência Sinal de amostra Sinal Boxcar 2Boxcar 1 ABF (x) Trigger PMT Nd: YAG 5 Propagação das ondas Bone e Free Second Harmonic J. Jerphagnon e SK Kurtz, franjas do fabricante: uma comparação detalhada da teoria e experiência para cristais isotrópicos e uniaxiais J. Appl. Phys. 41,1667 (1970) 22 Air Nonlinear MaterialAir kk kk kb2kb2 kf2kf2 sin -1 n 2 sin () sin -1 n 2 sin (2) 6 Pyrylium NLO Chromophores O íon O é de importância primária nas Monocapas auto-assentadas iônicas ( ISAM) Crescimento do filme Poliéster Difenil 9 Óptica não linear Polarização macroscópica: (2) IJK 2d IJK tensor: Poled Films Have C Point Group Simetria 10 Pirais de sal de pirileno para aplicações não-polidas de filme fino não-linear de guia de ondas ópticas Mark R. Sudduth, 1 Samantha R . 1 Derek H. Johnson, 2,3 Theresa A. Maldonado, 2 Truman D. Black, 1 Martin Pomerantz 3 1 Departamento de Física, 2 Departamento de Engenharia Elétrica, 3 Departamento de Química e Bioquímica A Universidade do Texas em Arlington Conselho de Coordenação de Educação Superior de TX ARP NSF Experiências de Pesquisa para Graduados 11 CP - Processo Ciliar Z - Zonules CB - Corpo Ciliar L - Lente I - Iris SC - Schlemm Canal S Sclera
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